فرم ثبت نام کانتر

فرم ثبت نام اولیه کانتر:

 

نام پزشک/ دندانپزشک (فارسی):  نام پزشک/ دندانپزشک (انگلیسی):    
نوع تخصص:                                              

حوزه فعالیت:

بیمارستان دولتی بیمارستان خصوصیمطب شخصیکلینیک

آدرس:                                                           تلفن ثابت:                                                          
تلفن همراه:                                                 نمابر:                                                                     
پست الکترونیک:                                      وب سایت:                                                          

 

 تایید قوانین و مقررات

  • در صورت تایید ثبت نام شما توسط دبیرخانه، دراسرع وقت فرم قرارداد برای شما ارسال میگردد.


1+2: